Ekstrakcja zębów zatrzymanych — praktyczna wiedza dla stomatologów

Ekstrakcja zatrzymanych zębów jest jedną z bardziej skomplikowanych i wymagających od lekarza procedur w praktyce stomatologicznej. Dotyczy ona głównie zębów, które nie są w stanie przebić się przez dziąsło i osiągnąć właściwego położenia w łuku zębowym. Najczęściej problem ten dotyczy ósemek, czyli tzw. zębów mądrości, jednak może on występować również przy innych zębach, takich jak kły czy przedtrzonowce. Rozważne podejmowanie przez lekarza decyzji o ekstrakcji oraz jej odpowiednie, z zastosowaniem wszystkich kluczowych procedur przeprowadzenie, mają na celu osiągnąć w pełni komfortowy dla pacjenta rezultat, z daleką od przykrych powikłań, szybko gojącą się raną. Niniejszy artykuł stanowi swego rodzaju kompendium podstawowej wiedzy, na temat obowiązujących w stomatologii standardów opieki nad pacjentem ze wskazaniem do usunięcia zatrzymanego zęba.

Z pewnością wiedzę tę kompleksowo uzupełnią wiadomości zawarte w artykułach poświęconych: narzędziom dentystycznym w gabinetach stomatologicznych oraz rodzajom nici chirurgicznych wykorzystywanych przez lekarzy stomatologów przy zabiegach.

Z tego artykułu dowiesz się:

1. Czym charakteryzuje się budowa anatomiczna zęba zatrzymanego. Rozumienie anatomii w tym specyficznym kontekście jest kluczowe dla właściwego planowania leczenia.
2. Czy zęby zatrzymane trzeba usuwać. Jakie są wskazania do ich ekstrakcji.
3. W jaki sposób klasyfikuje się do usunięcia zęby mądrości. Diagnoza oparta o wykonane uprzednio zdjęcia tomograficzne pozwala uniknąć możliwych do wystąpienia rzutujących na zdrowie i samopoczucie pacjenta błędów.
4. Jak wygląda standardowa procedura zabiegu ekstrakcji zatrzymanego zęba.
5. Dlaczego analiza cyfrowej tomografii jest niezbędna dla właściwej diagnozy i klasyfikacji zęba do wykonania ekstrakcji.
6. Których narzędzi najczęściej używa się w trakcie wykonywania zabiegu ekstrakcji zębów zatrzymanych.
7. Jakich komplikacji należy spodziewać się w odniesieniu do usuwania zębów zatrzymanych. Ważne jest, aby dentysta przeprowadzający ekstrakcję był przygotowany na różne scenariusze i posiadał odpowiednią do właściwego zarządzania powstałymi powikłaniami wiedzę oraz sprzęt.
8. Na co lekarz powinien zwrócić uwagę pacjenta w odniesieniu do prawidłowej profilaktyki po ekstrakcji zęba.

Anatomiczne omówienie budowy zębów zatrzymanych

Problem zatrzymania zębów najczęściej dotyczy ósemek, czyli tzw. zębów mądrości, ale niekiedy tego rodzaju sytuacja kliniczna występuje także towarzysząc rozwojowi innych zębów, takich jak kły czy przedtrzonowce. Wiele z tych zębów wymaga interwencji chirurgicznych, które mogą być skomplikowane ze względu na ich nietypowe położenie i bliskość ważnych struktur, takich jak nerwy i większe naczynia krwionośne. Zęby zatrzymane to zęby, które z jakiegoś powodu nie mogły w pełni wyerupować i osiąść w prawidłowej pozycji w łuku zębowym. W związku z tym charakteryzuje je specyficzna budowa anatomiczna.

• Korona zęba – w przypadku zębów zatrzymanych, korona często pozostaje ukryta pod dziąsłem lub kością. U zębów zatrzymanych korona może być normalnie ukształtowana, lecz często występują na niej zmiany patologiczne, takie jak resorpcje czy zmiany próchnicze wynikające z oczywistych trudności w utrzymaniu właściwej higieny.
• Korzeń zęba – u zębów zatrzymanych korzenie mogą być w pełni wykształcone lub też niedorozwinięte. Wszystko zależy od etapu, na którym ząb zatrzymał się w procesie erupcji. Korzenie zatrzymanych zębów często przyjmują nietypowe, zakrzywione kształty, co niejednokrotnie w znaczny sposób komplikuje procedury ekstrakcyjne.
• Połączenie szkliwno-cementowe (CEJ) - u zębów zatrzymanych, ze względu na pokrycie zęba tkankami dziąsła lub kości, granica ta jest trudna do zidentyfikowania.
• Okalające przyzębie dziąsło – zęby zatrzymane są często otoczone przez dziąsło, co utrudnia ich inspekcję i higienę.
• Kość – zęby zatrzymane mogą być częściowo lub całkowicie osadzone w kości żuchwy, lub szczęki, co może prowadzić do powstawania torbieli czy innych zmian patologicznych wokół zęba.
• Błona miazgowa – mimo zatrzymania, zęby te zachowują swoją błonę miazgową, która może ulegać zwapnieniu lub zapaleniu.
• Tkanka miękka otaczająca ząb – zęby zatrzymane są często otoczone przez torbiele lub inne struktury patologiczne, które mogą wywierać nacisk na okoliczne struktury i powodować ból oraz inne niepożądane objawy.

Kiedy przeprowadzić ekstrakcję zatrzymanych zębów?

Decyzja o usunięciu zatrzymanego zęba zależy od wielu czynników i powinna być podjęta po dokładnej analizie stanu klinicznego pacjenta. Główne wskazania do ekstrakcji to:

• Ból i dyskomfort: Często zęby zatrzymane powodują ból, który jest wynikiem nacisku na sąsiednie struktury, zapalenia tkanek wokół częściowo wyrżniętego zęba, czy też powstawania torbieli.
• Zapalenie pericoronitis: czyli tzw. zapalenie kapturka dziąsłowego, a zatem tkanek wokół częściowo wyrzniętego zęba, które może być przewlekłe i prowadzić do poważniejszych infekcji.
• Nieprawidłowe ustawienie zębów: Zęby zatrzymane mogą powodować przesuwanie się i rotację sąsiednich zębów, co zaburza prawidłowy zgryz.
• Trudności w utrzymaniu higieny: Trudno dostępne miejsca komplikują proces ich czyszczenia, co może prowadzić do próchnicy i chorób przyzębia w zębach sąsiednich.
• Profilaktyka: Czasami wskazane jest usunięcie zatrzymanych zębów przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego lub w przypadku planowanych większych interwencji chirurgicznych w obrębie jamy ustnej.

Klasyfikowanie zębów mądrości do usunięcia

Decyzja o ekstrakcji trzecich zębów trzonowych uzależniona jest od wielu istotnych czynników, które można podzielić na poszczególne obszary diagnostyczne:

1. Położenie zęba względem osi zębów:

• Pionowe – ząb jest w osi zębów i najczęściej już wyrżnięty, ale jego usunięcie może być konieczne z powodu próchnicy lub choroby przyzębia.
• Poziome – ząb jest położony poziomo i może powodować nacisk na korzeń sąsiedniego zęba, co może prowadzić do jego uszkodzenia.
• Kątowe – ząb jest nachylony pod kątem do osi zębów; najczęściej nachylenie to jest skierowane ku przodowi (w stronę drugiego trzonowca) lub rzadziej ku tyłowi.

2. Stopień wyrżnięcia:

• Ząb w pełni widoczny w jamie ustnej.
• Część zęba widoczna w jamie ustnej, część nadal pokryta dziąsłem. Często sprzyja to rozwojowi zapalenia dziąsła wokół zęba (pericoronitis).
• Ząb zatrzymany - ząb całkowicie ukryty w kości, niewidoczny w jamie ustnej.

3. Relacja z sąsiednimi strukturami anatomicznymi:

• Bliskość do nerwu zębodołowego dolnego – szczególnie ważna przy zębach dolnych, gdzie ryzyko uszkodzenia nerwu jest istotne przy planowaniu usunięcia.
• Bliskość do zatoki szczękowej – w przypadku górnych ósemek, zbyt bliska relacja z zatoką może skomplikować usunięcie.

4. Patologie związane z zębem:

• Torbiele – Cysty rozwijające się z zębodołu zęba zatrzymanego, które mogą wymagać jego usunięcia.
• Resorpcja korzeni – uszkodzenie korzeni sąsiednich zębów spowodowane przez nacisk zęba mądrości.
• Próchnica – często niemożliwa do leczenia ze względu na trudny dostęp do zęba.

Jak przeprowadzić ekstrakcję zatrzymanych zębów?

W porównaniu do standardowej procedury usuwania zębów ekstrakcja zębów zatrzymanych jest dużo bardziej skomplikowana i zazwyczaj wymaga zastosowania interwencji chirurgicznej. Prawidłowo przeprowadzony zabieg powinien opierać się na kilku kluczowych etapach: 

1. Uważna diagnostyka – przed przystąpieniem do zabiegu ekstrakcji zatrzymanego zęba konieczne jest wykonanie dokładnych badań, w tym radiografii panoramicznej, a czasem tomografii komputerowej (CBCT), tak aby, jak najlepiej ocenić położenie zęba, jego relacje z sąsiednimi strukturami oraz stan korzeni.
2. Planowanie zabiegu – następnym krokiem jest wyciąganie wniosków z zebranych informacji i wybór najlepszej metody ekstrakcji. Lekarz stomatolog musi brać pod uwagę wszystkie możliwe źródła ryzyka i możliwe do wystąpienia komplikacje.
3. Znieczulenie – ekstrakcja zatrzymanych zębów zwykle odbywa się w znieczuleniu miejscowym, ale w niektórych przypadkach zabieg ten może wymagać zastosowania silniejszych środków, takich jak sedacja lub znieczulenie ogólne.
4. Technika chirurgiczna – zabieg może wymagać nacięcia dziąsła i odsłonięcia zatrzymanego zęba, usunięcia części kości otaczającej ząb, a czasem podzielenia zęba na segmenty, aby ułatwić jego usunięcie.
5. Opieka pooperacyjna – ważne jest, aby pacjent otrzymał szczegółowe instrukcje dotyczące właściwej profilaktyki po zabiegu, w tym informacje o odpowiedniej higienie, stosowaniu antybiotyków (jeśli są wskazane), i zarządzaniu bólem.

Znaczenie tomografii dla bezpiecznej ekstrakcji zatrzymanego zęba

Dentysta lub chirurg szczękowy oceniając konieczność oraz ryzyko związane z usunięciem zęba mądrości zazwyczaj wspiera się specjalistycznym obrazowaniem, takim jak pantomogram lub tomografia komputerowa. Poprawnie wykonane zdjęcia dostarczają specjaliście dokładnych informacji o położeniu zęba oraz jego relacji względem otaczających struktur. Dzięki tomografii można zminimalizować ryzyko uszkodzenia nerwu kanału zębodołowego dolnego, co jest kluczowe dla zapobiegania długotrwałym powikłaniom, takim jak utrata czucia czy ból neuropatyczny.

Informacje uzyskane z tomografii pozwalają na dokładne zaplanowanie ścieżki dostępu i strategii ekstrakcji, minimalizując konieczność ingerencji chirurgicznej. Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia sąsiednich zębów, kości czy tkanek miękkich, lekarz może wybrać optymalne dla konkretnego przypadku narzędzia i techniki. Możliwość przewidzenia potencjalnych trudności pozwala na wcześniejsze przygotowanie się do różnych scenariuszy operacyjnych. Dająca możliwość wizualizacji problemu tomografia, pozwala także na lepsze zrozumienie przez pacjenta złożoności jego przypadku. Prezentacja obrazów 3D może pomóc w wyjaśnieniu potrzeby wykonania zabiegu, jego potencjalnego ryzyka i możliwych do osiągnięcia korzyści, co ze strony pacjenta przekłada się na większe zaufanie i zrozumienie dla działań lekarza dentysty.

Zestaw  narzędzi stomatologicznych potrzebnych do ekstrakcji zęba

Właściwie przeprowadzone, bezpieczne usunięcie zęba z jamy ustnej wymaga wykorzystania odpowiedniego zestawu instrumentów. Standardowa procedura zakłada użycie przez dentystę:

• Kleszczy ekstrakcyjnych – najistotniejszą cechą tych narzędzi jest możliwość wykonywania nimi precyzyjnej pracy, polegającej na sprawnym pochwyceniu i szybkim wyrwaniu zęba. Rynek narzędzi stomatologicznych oferuje wiele rodzajów kleszczy, dostosowanych do różnych rodzajów zębów (przednich, trzonowych, górnych lub dolnych) oraz wieku pacjenta.
  Dobrym przykładem opisywanych narzędzi będą kleszcze ekstrakcyjne Bertena marki PrimaDent.
• Dźwigni ekstrakcyjnej – lewary służą do podważania zęba i złamania jego połączenia z kością. Najczęściej instrument te wykorzystywane są do usuwania zębów mądrości. Mogą mieć różne kształty, np. Prosty bądź zakrzywiony. Istnieją dźwignie zarówno małe, jak i duże.
• Skalpela - wykorzystywany w przypadkach, kiedy konieczne jest nacięcie, lub otworzenie płata dziąsła.
• Szczypiec hemostatycznych – pomagają kontrolować krwawienie oraz trzymać lub usuwać małe fragmenty tkanki bądź kości.
  Wśród narzędzi tej grupy na uwagę zasługują kleszczyki PrimaDent Mosquito o prostym lub wygiętym zakończeniu. 
• Sondy i haka chirurgicznego – używane do odseparowywania tkanki dziąsłowej od zęba oraz do oceny głębokości kieszeni periodontalnej.
• Igły i nici chirurgicznych – wykorzystywane do szycia dziąseł po zakończeniu ekstrakcji, jeśli zostało wykonane nacięcie lub usunięto większy fragment kości. Dobrze w tej roli sprawdzą się nici chirurgiczne PrimaNylon o optymalnej wytrzymałości i dobrej widoczności w polu operacyjnym. 
• Materiałów jednorazowych – w celu zapewnienia procedurze maksymalnych środków bezpieczeństwa, w jej trakcie wymaga się od lekarza stosowania sterylnych materiałów jednorazowych, których zadaniem jest ograniczanie ryzyka dostania się do organizmu patogenów chorobotwórczych.

Sposoby postępowania w przypadku powstałych w trakcie i po zabiegu komplikacji

Podczas zabiegu ekstrakcji zęba mogą wystąpić różne komplikacje, zarówno typowe dla każdego zabiegu chirurgicznego, jak i specyficzne tylko dla ekstrakcji. Rodzaj zaistniałego problemu wymaga od lekarza podjęcia różnych, natychmiastowych kroków zapobiegawczych:

1. Obfite krwawienie – występujące podczas zabiegu lub już po jego zakończeniu:

• Zastosowanie lokalnych środków hemostatycznych (np. gazy z adrenaliną, żele hemostatyczne).
• Założenie szwów w celu zamknięcia nacięcia.
• W przypadkach trudnych, zastosowanie środków farmakologicznych wspomagających krzepnięcie krwi.

2. Uszkodzenie struktur sąsiednich – zębów, dziąseł, nerwów lub kości:

• Dokładne planowanie zabiegu i użycie odpowiednich narzędzi minimalizujących ryzyko.
• Informowanie pacjenta o ryzyku i monitorowanie go po zabiegu na wypadek długotrwałego drętwienia lub bólu.

3. Złamanie zęba lub korzenia – pozostawiające ich fragmenty w zębodole:

• Delikatne usunięcie pozostałych fragmentów korzenia.
• Jeżeli fragment jest zbyt mały lub zbyt głęboko osadzony, może być konieczne pozostawienie go, monitorowanie i ewentualna interwencja w przyszłości.

4. Suche zębodoły – ból i nieprzyjemny zapach z ust po kilku dniach od ekstrakcji, spowodowany nieprawidłowym gojeniem się rany:

• Oczyszczenie zębodołu, zastosowanie odpowiedniego opatrunku medycznego.
• Przepisanie antybiotyków lub środków przeciwbólowych, jeśli to konieczne.

5. Infekcja – zakażenie w okolicy ekstrakcji, objawiające się bólem, opuchlizną, gorączką:

• Wstępne zastosowanie antyseptyków i sterylnego sprzętu.
• Preskrypcja antybiotyków po zabiegu.

6. Trudności z gojeniem – dziąseł i kości:

• Zapewnienie odpowiedniej higieny jamy ustnej i stosowanie płukanek antyseptycznych.
• Kontrolne wizyty u dentysty do momentu pełnego zagojenia.

7. Reakcje alergiczne – na zastosowane środki znieczulające lub inne użyte do zabiegu materiały:

• Natychmiastowe przerwanie stosowania środków będących źródłem potencjalnego alergenu.
• Zastosowanie leków przeciwalergicznych i monitorowanie reakcji pacjenta.

Profilaktyka po zabiegu ekstrakcji

Niektórym z wymienionych powikłań można zapobiec, jednocześnie przyspieszając proces gojenia. W związku z tym lekarz stomatolog powinien właściwie uświadomić pacjenta na temat zalecanej profilaktyki poekstrakcyjnego obszaru w jamie ustnej. Wśród najważniejszych w tym zagadnieniu wskazań należy wymienić:

1. Unikanie ingerencji w proces gojenia po ekstrakcji zęba:

• Zaleca się, aby pacjent unikał płukania ust przez pierwsze 24 godziny po zabiegu, aby nie zakłócić procesu tworzącego się skrzepu krwi.
• Pacjent powinien również unikać ssania (np. picia przez słomkę), palenia tytoniu lub spożywania alkoholu, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia komplikacji w procesie gojenia się rany.

2. Kontrola krwawienia:

• Po zabiegu stosuje się jałowy gazik, który pacjent powinien przytrzymywać w ustach przez około 30-60 minut, tak aby właściwie zahamować krwawienie.
• W przypadku przedłużającego się krwawienia zaleca się zastosowanie kolejnych jałowych gazików, które pacjent może delikatnie przykładać do miejsca ekstrakcji.

3. Leczenie bólu:

• W celu złagodzenia bólu pacjenta można mu zalecić stosowanie wybranych środki przeciwbólowych, takie jak paracetamol czy ibuprofen.
• Ważne jest, aby unikać aspiryny, która może zwiększyć krwawienie.

4. Odpowiednia dieta:

• W pierwszych dniach po zabiegu zaleca się spożywanie pokarmów o miękkiej konsystencji,  które nie wymagają intensywnego żucia.
• Istotne jest, aby unikać gorących napojów i pikantnych potraw, które mogą podrażniać miejsce ekstrakcji.

5. Higiena jamy ustnej:

• Pacjent powinien kontynuować mycie zębów pozostałych w ustach, unikając jednak bezpośredniego szczotkowania miejsca ekstrakcji przez kilka dni.
• Po każdym posiłku, zaczynając dopiero od drugiego dnia po zabiegu, można delikatnie płukać jamę ustną roztworem soli fizjologicznej (pół łyżeczki soli na szklankę ciepłej wody), lub specjalnie stworzonymi dla tego celu płukankami.

6. Kontrola i dalsze obserwacje:

• Zaleca się, aby pacjent przestrzegał zaleceń lekarza i zgłaszał się na kontrolne wizyty w celu  monitorowania proces gojenia.
• Należy uczulić pacjenta na temat nietypowych objawy, takich jak intensywny ból, który nie ustępuje po kilku dniach, obfite krwawienie, gorączka, opuchlizna lub złe samopoczucie, w przypadku których powinien się on niezwłocznie zgłosić do lekarza. 

Ekstrakcja zęba zatrzymanego - podsumowanie

Ekstrakcja zębów zatrzymanych to skomplikowana procedura dentystyczna, która wymaga od lekarza właściwego zastosowania się do szeregu procedur i wytycznych, mających niebagatelny wpływ na rezultat przeprowadzanego zabiegu. Specjalista ma do dyspozycji nie tylko szeroką gamę instrumentów medycznych, ale również nieocenioną pomoc w postaci różnorodnych technik chirurgicznych, które pozwalają dostosować formę i zakres ekstrakcji do indywidualnych potrzeb konkretnego pacjenta. Kompleksowa opieka nad pacjentem, który poddany został zabiegowi usunięcia zęba zatrzymanego, zakłada także odpowiednie wdrożenie go w zasady prawidłowej profilaktyki leczonego miejsca. Uwzględnienie w procedurze wszystkich jej standardowych elementów ma na celu przyspieszyć proces gojenia i jak największe zminimalizowanie dyskomfortu doświadczanego przez pacjenta po zabiegu.