Dokumentacja pacjenta w stomatologii

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów i dokumentów, zawierających dane oraz informacje medyczne na temat zdrowia jamy ustnej pacjenta, oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Dokumentację medyczną tworzy się i prowadzi na potrzeby ewidencji gabinetów i klinik stomatologicznych. Prowadzona jest zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej. To pełna wiedza o pacjencie zgromadzona w jednym miejscu, zawierająca odpowiednie dane takie jak: dotychczasowy przebieg leczenia, planowane dalsze kroki, przebyte choroby, wyniki badań, przeprowadzone wywiady z pacjentem, ankiety czy prywatne notatki specjalisty. Dokumentacja medyczna podlega szczególnemu reżimowi prawnemu. Czym jest dokumentacja prowadzona w gabinetach i klinikach stomatologicznych oraz jak i dlaczego są one wykorzystywane we współczesnej stomatologii?

Dowiedz się więcej o kluczowych procesach utrzymania higieny w gabinecie dentystycznym, czytając "Mycie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi stomatologicznych". Poznaj, jakie procedury zapewniają bezpieczeństwo zarówno pacjentom, jak i personelowi. Następnie, zapoznaj się z "Standardami w gabinecie stomatologicznym", aby zrozumieć, jakie normy i praktyki są niezbędne do zapewnienia najwyższej jakości opieki.

Z tego artykułu dowiesz się:

• Co to jest dokumentacja medyczna w stomatologii i jakie przepisy regulują jej prowadzenie.
• Jakie są zasady prowadzenia dokumentacji stomatologicznej, zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej.
• Jakie dane pacjenta muszą być zawarte w dokumentacji stomatologicznej.
• Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej stosowanej w placówkach medycznych, w tym różnice między dokumentacją indywidualną a zbiorczą.
• Jakie są rodzaje dokumentacji indywidualnej, wewnętrznej i zewnętrznej, oraz jakie informacje zawierają.
• Jakie są wymogi dotyczące przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej w gabinetach stomatologicznych.

Czym jest dokumentacja medyczna prowadzona w gabinetach i klinikach stomatologicznych?

Zgodnie  z  definicją  określoną  w  rozporządzeniu,  jako dokumentację  medyczną  określa się  zbiory dokumentów  medycznych  zawierające  dane  i  informacje  medyczne  dotyczące  stanu  zdrowia pacjentów  oraz świadczeń   zdrowotnych   udzielanych   w   zakładach   opieki   zdrowotnej. Dane pacjentów są gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318) „podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale” oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w formie papierowej, jak również elektronicznej.

Jak powinna być prowadzona dokumentacja stomatologiczna?

Dokumentacja medyczna jest formą kontroli procesu udzielania świadczenia zdrowotnego. Dokumentacja jest indywidualna i odnosi się do konkretnych pacjentów, korzystających ze świadczeń zdrowotnych gabinetu czy kliniki. Za przechowywanie dokumentacji medycznej odpowiada lekarz stomatolog, będący administratorem danych osobowych lub osoba odpowiedzialna za klinikę stomatologiczną. Przy każdym wpisie do dokumentacji stomatologicznej czy medycznej dotyczącej pacjenta, musi znajdować się podpis. Dane pacjentów to dane wrażliwe, dlatego nie mogą być udostępniane czy usuwane. W momencie, gdy osoba uzupełniająca dokumentacje popełni błąd, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem. Na każdej ze stron prowadzonej dokumentacji pacjentów należy oznaczyć imieniem i nazwiskiem pacjenta, dotyczy to zarówno postaci papierowej, jak i elektronicznej.

Jakie dane muszą być zawarte w dokumentacji stomatologicznej?

Gromadzenie przez gabinety stomatologiczne danych zostało określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia.
W treści dokumentacji zbiorczej muszą być zawarte przynajmniej dane takie jak:

imię (imiona) i nazwisko pacjenta
datę urodzenia pacjenta
oznaczenie płci pacjenta
rodzaj i numer dotyczący dokumentu identyfikującego pacjenta
adres miejsca zamieszkania
oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
datę sporządzenia dokumentu

Wypełniana dokumentacja przez specjalistów może być uzupełniana w niektórych przypadkach, o dane takie jak:

numer karty ubezpieczenia
PESEL
numer dokumentacji medycznej
dowód osobisty lub paszport
karta stałego pobytu
karta czasowego pobytu
inny dokument, stanowiący podstawę udzielania świadczeń zdrowotnych,
datę udzielenia świadczenia
kod świadczenia jednostkowego.

Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej

Dokumentacja w formie elektronicznej zawiera wszystko, na co składa się dokumentacja medyczna w formie papierowej. Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej (Dz.U. 2020 r. poz. 666, dalej r.d.m.) wprowadziło obowiązek posiadania dokumentacji medycznej w formie elektronicznej od 1 stycznia 2021 r. Do prowadzenia jej w formie elektronicznej zobowiązane są wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą. Dokumentacja klasyczna (papierowa) jest dopuszczalna wyłącznie wtedy, jeśli przepis tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Dostęp do dokumentacji medycznej pacjentów gabinetu jest wyłącznie dla osób uprawnionych. Dokumentacja musi być należycie chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem, odpowiednio wdrożonymi systemami, metodami i wszelkimi środkami ochrony dokumentacji. 

Rodzaje dokumentacji medycznej stosowanej w placówkach medycznych

Dokumentacje medyczne stosowane i wykorzystywane w placówkach medycznych możemy podzielić na: dokumentację indywidualną oraz dokumentację zbiorczą. Dokumentacja indywidualna dotyczy konkretnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Jest sporządzana i prowadzona w postaci formularzy oraz druków czy innych zapisów odnoszących się do indywidualnych osób. Podaje się w niej informacje o przebytych przez pacjenta chorobach, pobytach w szpitalach, zabiegach i operacjach, uczuleniach, obciążeniach genetycznych, szczepieniach. Dokumentacja zbiorcza odnosi się do określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych i jest sporządzana oraz prowadzona w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek. 

Dokumentacja indywidualna - wewnętrzna i zewnętrzna

Możemy wyróżnić również dokumentację indywidualną wykorzystywaną w placówkach medycznych dzielącą się na: dokumentacje indywidualną wewnętrzną i zewnętrzną. Wewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby placówki udzielającej świadczenia zdrowotnego, inaczej dokumenty, które zostają w dokumentacji. Dokumentacja wewnętrzna może być udostępniona tylko w ściśle określonych sytuacjach. Zawiera ona dokumenty takie jak: historia zdrowia i choroby, karta medycznych czynności ratunkowych czy wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna stosowana jest na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez placówkę, inaczej dokumenty wydawane pacjentowi jak: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu na badanie diagnostyczne, lub konsultację, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta informacyjna z leczenia szpitalnego czy książeczka szczepień.